CC BY
62ОБЗОРЫ
© А.С. Аметов, М.В. Стельмах, 2013
Эректильная дисфункция и ожирение
А.С. АМЕТОВ, М.В. СТЕЛЬМАХ
Кафедра эндокринологии и диабетологии РМАПО, Москва
Erectile dysfunction and obesity
A.S. AMETOV, M.V. STELMAKH
Department of Endocrinology and Diabetology Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow Аннотация
В обзоре рассматривается взаимосвязь ожирения и эректильной дисфункции (ЭД). Ожирение ассоциируется с высокой распространенностью ЭД; однако патофизиологическая связь между данными состояниями еще недостаточно изучена. Висцеральное ожирение приводит к повышению активности воспалительных реакций и, таким образом, к дисфункции эндотелия, снижению уровня тестостерона в плазме, что способствует развитию гипогонадизма и повышает риск появления сосудистой патологии. В свою очередь дисфункция эндотелия и дефицит андрогенов приводят к развитию ЭД.
Ключевые слова: эректильная дисфункция, ожирение, тестостерон, гипогонадизм.
The review considers the relationship between obesity and erectile dysfunction (ED). Obesity is associated with the high prevalence of ED; however, the pathophysiological link between these conditions has yet to be adequately investigated. Visceral obesity leads to the enhanced activity of inflammatory responses and, thus, endothelial dysfunction and decreased plasma testosterone levels, which favors the development of hypogonadism and increases the risk of vascular diseases. Endothelial dysfunction and androgen deficiency in turn give rise to ED.
Key words: erectile dysfunction, obesity, testosterone, hypogonadism.
АГ — артериальная гипертония ОШ — отношение шансов
ДЭ — дисфункция эндотелия СД — сахарный диабет
ИБС — ишемическая болезнь сердца СД-2 — сахарный диабет 2-го типа
ИЛ — интерлейкин СДФ — сексуальная (половая) дисфункция
ИР — инсулинорезистентность ТС — тестостерон
ЛГ — лютеинизирующий гормон ФА — физическая активность
МИЭФ — Международный индекс эректильной функции ФР — факторы риска
МС — метаболический синдром ЭД — эректильная дисфункция
МТ — масса тела ЭМЧ — эндотелиальные микрочастицы
ОР — относительный риск
В настоящее время ожирение считается наиболее часто встречающимся эндокринным заболеванием в мире, распространенность которого достигла эпидемических показателей, как в экономически развитых, так и в развивающихся странах. По данным Всемирной организации здравоохранения, избыточную массу тела (МТ) к концу XX века имели 30% жителей нашей планеты, т.е. около 1,7 млрд человек [1]. Среди взрослых людей в Европе избыточная МТ и ожирение примерно в 80% случаев служат причиной развития сахарного диабета 2-го типа (СД-2), в 35% случаев — ишемической болезни сердца и в 55% — артериальной гипертонии (АГ) [1]. Ежегодно эти заболевания становятся причиной 1 млн. смертей. Экономические последствия и затраты системы здравоохранения в связи с обсуждаемой проблемой весьма существенны. К тому же с ожирением часто ассоциированы и другие соматические заболевания, психические расстройства нарушение фертильности, остеоартроз, нарушение сна или апноэ во время сна, социальные проблемы, связанные со стигматизацией. Сексуальная (половая) дисфункция (СДФ) тоже может быть связана с ожирением, однако это нарушение редко обсуждается, даже несмотря на то что сексуальные нарушения оказывают очень выраженное негативное влияние на качество жизни и пси-
Сведения об авторах:
Аметов Александр Сергеевич — д.м.н., проф., зав. каф. эндокринологии и диабетологии
хологическое состояние как самого мужчины, так и его половой партнерши. Ожирение редко упоминается в учебной литературе, посвященной сексуальным проблемам, а если и упоминается, то без объяснения причинно-следственной связи [2, 3]. Целью данного обзора является оценка имеющихся научных данных, посвященных изучению связи ожирения с СДФ у мужчин.
Считается, что СДФ может привести к ожирению, и наоборот, есть данные о том, что на фоне ожирения развивается нарушение половой функции. Однако на фоне ожирения тяжело выделить независимый фактор риска, так как оно приводит к развитию нарушений, которые непосредственно связанны с СДФ у мужчин: дислипидемия, АГ, сахарный диабет (СД) и депрессия.
Напомним, что к СДФ у мужчин относятся расстройства либидо, эрекции, эякуляции и оргазма [4]. Нередки ситуации, когда у пациента имеется несколько нарушений (например, эректильная дисфункция — ЭД, снижение полового влечения и эякуляция tarda), в таком случае необходимого выяснить причины каждого из нарушений и провести комплексную терапию. Наиболее распространенная проблема — ЭД, которая определяется «как
Контактная информация:
Стельмах Мария Владимировна — врач-эндокринолог каф. эндокринологии и диабетологии; тел.: +7(926)288-4222; e-mail: mari-astel@mail.ru
Таблица 1. Классификация ЭД
Форма ЭД
Причины возникновения
Психогенная
Органическая
Смешанная
Психологические проблемы (синдром ожидания неудачи и др.) Соматические заболевания
Соматические заболевания и психологические проблемы
неспособность достигать или поддерживать эрекцию, достаточную для совершения полового акта, встречающаяся в 50% половых контактов и более» [3]. Классификация форм ЭД представлена в табл. 1 [5].
Ожирение ассоциируется с высокой распространенностью ЭД; однако патофизиологическая связь между данными состояниями еще недостаточно изучена. Висцеральное ожирение приводит к повышению активности воспалительных реакций, и таким образом, к дисфункции эндотелия (ДЭ) и снижению уровня тестостерона в плазме. Это способствует развитию гипогонадиз-ма и повышает риск развития сосудистой патологии. В свою очередь дисфункция эндотелия и дефицит андрогенов приводят к развитию ЭД [6].
Эпидемиология. Относительно недавно опубликованы результаты перекрестного исследования распространенности ЭД в 5 Европейских странах и США [7]. Учитывая распространенность ЭД, по данным этого исследования, и проводя корреляцию с распространенностью избыточной МТ ожирения среди мужчин [8] в этих же странах, можно выявить взаимосвязь массы тела и мужской половой функции (рис. 1).
Нами проанализировано 7 проспективных обсервационных исследований (табл. 2), из которых в 2 обследовали когорту пациентов, проживающих в окрестностях Бостона (Massachusetts Male Aging Study — MMAS) [9—12].
Целью первого из них было изучение взаимосвязи основных факторов риска (ФР) развития ишемической болезни сердца (ИБС), включая ожирение, и ЭД. В исследовании («=513) у 154 пациентов имелась избыточная МТ (ИМТ >28 кг/м2), у 28% были минимальные проявления ЭД или ее признаки отсутствовали, а у 41% ЭД была средней степени или тяжелой. После исключения других ФР, таких как курение, АГ, низкая физическая активность (ФА), злоупотребление алкоголем, высокий уровень холестерина в плазме крови, возраст и прием гипотензивных препаратов, отношение шансов (ОШ) развития ЭД у мужчин с избыточной МТ составило 1,96. Был сделан вывод, что избыточная МТ оказывает независимое влияние на развитие ЭД [9]. Используя данные той же когорты пациентов, другие исследователи проанализировали взаимосвязь ожирения, других потенциальных ФР и риска развития ЭД. Данный анализ включал сведения о 593 мужчинах без ЭД в начале исследования и показал, что у мужчин, у которых в начале наблюдения ИМТ превышала 30 кг/м2, ЭД развивалась чаще, и сохранялась независимо от изменения ИМТ в дальнейшем. Наименьшая частота манифестации ЭД отмечена в группе мужчин с нормальной МТ [10].
В финское проспективное исследование включили 1130 мужчин без ЭД, за которыми наблюдали в течение 5 лет. Полученные результаты показали, что ЭД встречается чаще у мужчин с ожирением (ИМТ >30 кг/м2; относительный риск — ОР 1,7) и только у пациентов с ожирением, а не просто с избыточной МТ (ИМТ 25—29,9 кг/м2), имеется относительно высокий риск возникновения ЭД [11].
В проспективном исследовании («=570), в котором рассматривали ФР развития ИБС, установили, что ожирение (ИМТ >28 кг/м2) играло значительную роль в последующем развитии ЭД, и данная ассоциация не зависела от возраста пациента и наличия гиперхолестеринемии. Отмечено, что манифестация и развитие ЭД до средней/тяжелой степени напрямую связано с увеличением ИМТ [12].
В MMAS показано, что ЭД (установленная с помощью опросника собственной разработки) не связана с ИМТ [15]. В аналогичном исследовании, в котором проводили несколько
30 25 20 15 10 5 0
Ж R2=0,3
Франция И талия ^
Вели кобрита ния"""—
Г ермания США *
169
10 20 30 40 50
Мужчины с нормальной МТ, %
♦ Мужчины с нормальной МТ, %
60
30 25 20 15 10 5
R2-
И алия
Ве пикобри" гания
Франци я И пания ►
30 35 40 45 50 Мужчины с избыточной МТ, %
♦ Мужчины с избыточной МТ, %
55
30
%
25
Италия
ci 20 m
с 15 ы
i 10
чж
у5 М5
0
Франция
Испани
^^герман
я
СШ
еликоб
R =0,4437
10 15 20 25 Мужчины с ожирением, %
♦ Мужчины с ожирением, %
Рис. 1. Корреляция между распространенностью нормальной массы тела (ИМТ <24,9 кг/м2) и ЭД (а), между распространенностью избыточной МТ (ИМТ 24,9— 29,9 кг/м2) и ЭД (б), между распространенностью ожирения (ИМТ >30,0 кг/м2) и ЭД (в) в 6 странах.
а
0
б
5
в
Таблица 2. Исследования, посвященные взаимосвязи ожирения и ЭД
Авторы
Страна
Число пациентов
Возраст, годы
ИМТ, кг/м2
Период наблюдения, годы
Результат
A. Feldman и соавт. [9] D. Derby и соавт. [10]
R. Shiri и соавт. [11]
C. Fung и соавт. [12]
США США
Финляндия
США
М. Blanker и соавт. [13] Голландия
С. Bacon и соавт. [14] США
Н. Feldman и соавт. [15] США
W. Chung и соавт. [16] Корея
513 593
1130
570 1605
31 742 1290 325
40—70 40—70
50—70
30—69 50—75
53—90 40—70 18—72
>28 >30
Ожирение: >30 Избыточная МТ: 25—29,9 Нормальная МТ: 18,5—24,5 >28 <25 >25 <23,2 >28,7
>120% от идеальной МТ <120% от идеальной МТ >120% идеальной МТ
8,9 8,8 5
25
Положительная ассоциация Положительная ассоциация
Положительная ассоциация
Положительная ассоциация Положительная ассоциация
Положительная ассоциация
Взаимосвязь не выявлена Положительная ассоциация
Примечание. ИМТ — индекс массы тела.
функциональных проб, в том числе дуплексное ультразвуковое исследование кавернозных артерий, отметили, что эректильная функция значительно лучше у мужчин без ожирения, однако не выявлено достоверных различий по степени эрекции при вну-трикавернозных инъекциях простагландина Е1. К тому же показано, что сосудистые ФР встречались намного чаще в группе мужчин с ожирением [16].
Механизмы, связывающие ЭД и ожирение. Ожирение — хроническое заболевание, которое ассоциировано с высоким риском развития СД-2, АГ и других сердечно-сосудистых заболеваний. Принято считать, что в основе развития метаболических нарушения у лиц с ожирением лежат два феномена: инсулиноре-зистентность (ИР) и липотоксичность, однако плохо изучена роль этих феноменов в развитии ЭД.
В настоящее время изучено несколько механизмов развития ЭД на фоне ожирения: ДЭ, дислипидемия, АГ, СД, другие эндокринные нарушения, социальные и психологические проблемы, обструктивное апноэ во время сна. Играют роль и вредные привычки: курение, злоупотребление алкоголем, неправильное питание, отсутствие ФА, которые вносят значительный вклад в развитие ЭД [17, 18].
ЭД и провоспалительные факторы. Хорошо известна роль эндотелия в регуляции эректильной функции; любой фактор, способствующий ДЭ, вносит значительный вклад и в развитие СДФ. У мужчин с ожирением ДЭ может приводить к развитию ЭД, так как уменьшается кровоток и нарушается агрегация тромбоцитов. Кроме того, снижается уровень оксида азота, что отрицательно влияет на релаксацию гладкой мускулатуры [19]. Взаимосвязь между ожирением и ЭД неочевидна, все чаще рассматривают центральное ожирение как состояние, оказывающее большое влияние на функцию эндотелия и воспаление [20].
Висцеральное ожирение ассоциировано с повышением уровней провоспалительных факторов, таких как а-фактор некроза опухоли, лептин, интерлейкин (ИЛ) 6, ангиотензиноген, ингибитор активатора плазминогена 1-го типа, и со снижением уровня адипонектина [21]. Данные изменения вызывают повреждение эндотелия и ДЭ [19], что приводит к снижению кровотока в периферических тканях, в том числе в половом члена. Адипо-нектин играет более важную роль, чем считалось ранее, он участвует в патогенезе ДЭ. В связи с этим у пациентов с ожирением и сниженным уровнем адипонектина наблюдается ДЭ [20, 21]. Адипонектин снижает апоптоз эндотелиальных клеток и может уменьшать риск развития атеросклероза за счет снижения экспрессии молекул адгезии и пролиферации гладких мышечных клеток сосудов. Снижение МТ у лиц с ожирением приводит к увеличению уровня адипонектина [22].
У мужчин с ожирением наблюдались повышенные индексы ДЭ и высокая концентрация провоспалительных цитокинов: ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-18, а также С-реактивного белка [23]. У мужчин
с ожирением и ЭД по сравнению с мужчинами с ожирением без ЭД выявлены ДЭ и значительное повышение уровня С-реактивного белка.
Следует упомянуть и про эндотелиальные микрочастицы (ЭМЧ), которые высвобождаются из клеток при их активации или после апоптоза [24]. Большинство микрочастиц в крови образуются из тромбоцитов, в то время как микрочастицы из эритроцитов, гранулоцитов, моноцитов, лимфоцитов и эндотели-альных клеток обычно циркулируют в меньшем количестве. Так как ЭМЧ обладают прокоагулянтными свойствами и способностью влиять на функцию эндотелия, научная общественность в последние годы уделяет им все больше внимания. Увеличение уровня ЭМЧ выявлено у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, такими как острый коронарный синдром, СД, АГ и гипертриглицеридемия [25—30]. Концентрация микрочастиц увеличивается в условиях гибели эндотелиальных клеток как следствие воспалительного процесса и соответствующего повреждения сосудов. ЭМЧ приписывают еще ряд немаловажных функций, таких как способность активировать и стимулировать клетки на продукцию медиаторов воспаления, например, цито-кинов. Кроме того, микрочастицы играют непосредственную роль в развитии атеросклероза [31].
У мужчин с СД и ожирением выявлено значительное повышение уровня эндотелиальных микрочастиц и снижение зависимой от эндотелия вазодилатации со значительной обратной корреляцией между числом циркулирующих эндотелиальных микрочастиц и показателями Международного индекса эректиль-ной функции (МИЭФ). Многофакторный анализ по показателям МИЭФ, скорректированный на возраст, антропометрические индексы, уровень глюкозы и липидов, определил концентрацию эндотелиальных микрочастиц как единственный предиктор развития ЭД [25].
Результаты показали, что концентрация циркулирующих эндотелиальных микрочастиц у мужчин с СД, ожирением и ЭД выше, чем у мужчин без СД и без ЭД. Вполне вероятно, что более детальное изучение вопроса об эндотелиальных микрочастицах поможет объяснить связь между СД, ожирением и ЭД.
ДЭ все чаще рассматривается как предиктор развития сосудистых осложнений (в том числе ведущих к развитию ЭД); она может быть диагностирована при определении уровня циркулирующих маркеров в плазме крови [32]. У пациентов с ожирением преобладает сосудистый механизм развития ЭД такой же, как при атеросклерозе. В связи с этим выявление ЭД рассматривается как один из дополнительных диагностических критериев ИБС у мужчин без клинических ее проявлений [33].
Метаболический синдром (МС) и СД. Есть данные, что 4 из 5 составляющих МС относятся к факторам риска развития ЭД [34]. В исследовании, включавшем 100 мужчин с МС, ЭД отмечалась чаще, чем в группе контроля (у 26,7% против 13%) [18].
В другом исследовании анкетировали 40 мужчин с ожирением и ЭД, 40 мужчин с ожирением без ЭД и 50 мужчин без ожирения и без ЭД. Выявлено значительное снижение эректильной реакции в ответ на введение L-аргинина и повышение уровня С-реактивного белка у мужчин с ожирением и ЭД.
Сахарный диабет. Частота развития ЭД при СД находится в зависимости от возраста больного, течения СД, степени компенсации метаболических нарушений и связанных с СД осложнений. [2, 3]. Приблизительно у 50% больных СД ЭД возникает в первые 10 лет болезни, может предшествовать другим осложнениям СД или быть их первым проявлением [35]. В исследовании, включавшем 221 мужчину с СД-2, отмечено, что распространенность ретинопатии, полинейропатии, преходящих нарушений мозгового кровообращения и/или инсульта заметно повышена у пациентов с ЭД, чем в ее отсутствие [36]. Это позволяет предположить, что если у мужчины с СД-2 имеется ЭД, то необходимо дальнейшее тщательное обследование для выявления осложнений в других органах-мишенях. Риск развития ЭД у больных СД коррелирует не только с длительностью этого заболевания, но и с выраженностью метаболических нарушений, являясь более высоким у пациентов с неконтролируемой гликемией и гиперлипидемией [37]. Показано, что больные СД и плохо контролируемыми метаболическими нарушениями имели в 12,2 раза ббльшую вероятность наличия ЭД, чем пациенты с адекватным метаболическим контролем [38]. Риск развития ЭД при декомпенсации СД может быть важным мотива-ционным фактором к проведению регулярного лечения основного заболевания [39].
Низкий уровень тестостерона (ТС). Метаболические нарушения, связанные с ожирением, включают повышение в крови уровней инсулина, глюкозы и С-реактивного белка, а также снижение уровня ТС [40]. Отрицательная корреляция между ожирением, уровнями общего, свободного и биодоступного ТС выявлена в ряде эпидемиологических исследований [41-43]. При изучении взаимосвязи окружности талии, уровня общего, свободного ТС и глобулина, связывающего половые гормоны, у 1548 мужчин в возрасте 25—84 лет отмечено, что окружность талии обратно пропорциональна величине двух последних показателей [41,42]. Значительная обратная корреляция между уровнем общего ТС и ожирением отмечена и в других исследованиях [44— 46]. Это объясняется тем, что висцеральное ожирение у мужчин является эндокринным нарушением, которое приводит к снижению уровней лютеинизирующего гормона (ЛГ) и ТС, в итоге развивается гипогонадотропный гипогонадизм. К тому же повышенная активность ароматазы висцерального и периферического жира в дальнейшем способствует уменьшению в крови уровня ТС и повышению уровня эстрадиола, который влияет на отложение висцерального жира, ускоряя прогрессирование гипогона-дизма и ожирения, что замыкает порочный круг.
Высокая распространенность гипогонадизма у мужчин с МС и СД выявлена в ряде исследований [47—49]. Отмечено также, что у молодых мужчин с ожирением наблюдается нарушение половой функции [50].
Существует несколько гипотез о связи андрогенной недостаточности и ожирения. Есть данные, что повышение в крови уровня лептина у тучных людей снижает продукцию андрогенов [51]. Другая гипотеза предполагает, что высокий уровень эстра-диола у мужчин с ожирением связан с повышенной периферической ароматизацией ТС, а повышенный уровень эстрадиола влияет на уровень ЛГ [52, 53]. Кроме того, известно, что ИР также вносит вклад в снижение уровня циркулирующих андрогенов [54], и считается, что избыточная секреция кортизола, связанная с повышенным ИМТ, подавляет секрецию ТС под воздействием гипоталамо-гипофизарной системы [55]. В итоге у мужчин с висцеральным ожирением формируется «порочный круг», потому что дефицит ТС приводит к снижению липолиза, уменьшению метаболизма жировой ткани и ИР.
Дислипидемия и статины. Ожирение сопровождается гиперлипидемией, и соответственно, ЭД часто связывают с повышенным уровнем липидов в крови [7, 8]. Исследования, проведенные на кафедре эндокринологии и диабетологии РМАПО, показали, что у пациентов с ожирением гиперлипидемия достоверно спо-
Рис. 2. Взаимосвязь ожирения, воспалительного ответа, дефицита андрогенов, ДЭ и ЭД.
собствует ухудшению качества эректильной функции и установили достоверную взаимосвязь ухудшения ее качества, степени ее тяжести и нарастания МТ [56]. Обсуждался вопрос и о том, что ЭД может быть побочным эффектом лечения, направленного на снижение уровня липидов в крови [57]. C. Bacon и соавт. [14] пришли к заключению, что статины и фибраты могут стать причиной развития ЭД. Однако в исследовании MMAS не нашли корреляции между гиполипидемической терапией и ЭД [12].
В попытке объяснить эти противоречивые результаты рассматриваются 4 механизма взаимосвязи между гиполипидемиче-ской терапией и ЭД: 1) нет истинной взаимосвязи и результаты изучения зависели от потенциально вмешивающихся факторов или от влияния сопутствующих заболеваний; 2) существует прямое воздействие гиполипидемических препаратов на ЭД, так как статины умеренно снижают артериальное давление; 3) побочные действия лекарств; 4) статины ингибируют скорость синтеза холестерина, тем самым снижая синтез стероидных гормонов (ТС), в конечном счете приводят к ЭД.
Вредные привычки. У ЭД, ожирения и сердечно-сосудистых заболеваний есть общие модифицируемые ФР, включая курение, злоупотребление алкоголем, низкую ФА и неправильное питание.
Ассоциация между курением и нарушением эректильной функции казалась маловероятной. Однако M. Blanker и соавт. [13] в голландском исследовании определили, что ЭД чаще встречается у курильщиков, а С. Bacon и соавт. [14] отметили, что курение ассоциировано с развитием ЭД. Сходные данные у курильщиков получены R. Shiri и соавт. [11]. Однако С. Derby и соавт. [10] и М. Gunduz и соавт. [58] не нашли взаимосвязи курения и ЭД.
Вопрос злоупотребления алкоголем и ЭД остается спорным.
Физическая активность. ЭД и ожирение могут стать следствием низкой ФА. Однако в исследованиях больше внимания уделялось взаимосвязи низкой ФА и ожирения, и только в нескольких исследованиях изучали связь между ФА и ЭД. Предполагается, что ФА усиливает кровообращение и улучшает липид-ный состав крови, тем самым повышая пенильный кровоток [9, 57]. При изучении у 78 здоровых мужчин влияния интенсивности ФА в течение 9 мес на сексуальные отношения отмечено, что сидячий образ жизни ассоциируется с риском развития ЭД [57]. Аналогичное исследование US Health Professionals Follow-up Study [14] показало, что у физически активных мужчин имелся
низкий риск развития ЭД (ОР 0,7) по сравнению с мужчинами, ведущими сидячий образ жизни. Отмечено, что просмотр телевизора более 20 ч в неделю значимо связан с развитием ЭД. И наконец, по данным исследования ММА8, мужчины, ведущие сидячий образ жизни, могут самостоятельно снизить вероятность развития ЭД, начав активную ФА [9].
Подводя итог, следует отметить, что патологические влияния, связанные с ожирением, оказывают непосредственное вли-
яние на эректильную функцию (рис. 2), поскольку последняя зависит от структурной целостности сосудистого русла полового члена; эндотелиальной выстилки кавернозных артерий, а также эндотелиальной выстилки пещеристых тел; влияния эндокринной системы, которая регулирует волокнисто-эластические свойства полового члена через поддержание (сохранение) и ре-моделирование ткани.
ЛИТЕРАТУРА
1. World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation on obesity. WHO: Geneva, 1997, June 3—5.
2. Kaplan H.S. The Evaluation of Sexual Disorders: Psychological and Medical Aspects. New York: Brunner/Mazel; 1983.
3. Lue T., Basson R, Rosen R. et al. Sexual medicine. Sexual dysfunction in men and women. Second international consultation on sexual dysfunction. Paris: Health Publication 2004.
4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Ожирение. М: МИА 2004: 185—188.
5. Wagner G., Saenz de Tejada I. Update in male erectile dysfunction. BMJ 1998; 316: 678—682.
6. Мазо Е.Б., Гамидов С.И., Иремашвили В.В. Эректильная дисфункция. М: МИА 2008: 5—14.
7. Shabsigh R., Perelman M.A., Lockhart D.C. et al. Health issue of men: prevalence and correlates of erectile dysfunction. J Urol 2005; 174: 662—667.
8. http://www.iotf.org/popout.asp?linkto=http:www.iotf.org/me-dia/globalprev.htm.
9. Feldman H.A., Johannes C.B., Derby C.A. et al. Erectile dysfunction and coronary risk factors: prospective results from the Massachusetts Male Aging Study. Prev Med 2000; 30: 328—338.
10. Derby C.A., Mohr B.A., Goldstein I. et al. Modifiable risk factors and erectile dysfunction: can lifestyle changes modify risk? Urology 2000; 56: 302—306.
11. Shiri R., Koskimaki J., Hakama M. et al. Effect of life-style factors on incidence of erectile dysfunction. Int J Impot Res 2004; 16: 389—394.
12. Fung M.M., Bettencourt R, Barrett-Connor E. Heart disease risk factors predict erectile dysfunction 25 years later: the Rancho Bernardo Study. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 1405—1411.
13. Blanker M.H., Bohnen A.M., Groeneveld F.P. et al. Correlates for erectile and ejaculatory dysfunction on older Dutch men: a community-based study. J Am Geriatr Soc 2001; 49: 436—442.
14. Bacon C.G., Mittleman M.A., Kawachi I. et al. Sexual function in men older than 50 years of age: results form the health professionals follow-up study. Ann Intern Med 2003; 139: 161 — 168.
15. Feldman H.A., Goldstein I., Hatzichristou D.G. et al. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol 1994; 151: 54—61.
16. Chung W.S., Sohn J.H., Park Y.Y. Is obesity an underlying factor in erectile dysfunction? Eur Urol 1999; 36: 68—70.
17. Bray G.A. Medical consequences of obesity. J Clin Endocrinol Metab 1989; 2583-2589.
18. Esposito K., Giugliano F., Di Palo C. et al. Effect of lifestyle changes on erectile dysfunction in obese men: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 291: 2978—2984.
19. Esposito K., Giugliano D. The metabolic syndrome and inflammation: association or causation? Nutr Metab Cardiovasc Dis 2004; 14: 228—232.
20. Chudek J., Wiecek A. Adipose tissue, inflammation and endothelial dysfunction. Pharmacol Rep 2006; 81—88.
21. Pietiläinen K.H., Kannisto K., Korsheninnikova E. et al. Acquired obesity increases CD and tumor necrosis factor-alpha and decreases adiponectin gene expression in adipose tissue: a study in monozygotic twins. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 2776—2781.
22. Pietiläinen K.H., Bergholm R., Rissanen A. et al. Effects of acquired obesity on endothelial function in monozygotic twins. Obesity 2006; 14: 826—837.
23. Sowers J.R. Endocrine functions of adipose tissue: focus on adiponectin. Clin Cornerstone 2008; 9: 32—40.
24. Giugliano F., Esposito K., Di Palo C. et al. Erectile dysfunction associates with endothelial dysfunction and raised proinflamma-tory cytokines levels in obese men. J Endocrinol Invest 2004; 27: 665—669.
25. Diamant M., Tushuizen M.E., Sturk A., Nieuwland R. Cellular mi-croparticles: new players in the field of vascular disease. Eur J Clin Invest 2004; 34: 392—401.
26. Ferreira A.C., Peter A.A., Mendez A.J. et al. Postprandial hypertri-glyceridemia increases circulating levels of endothelial cell mic-roparticles. Circulation 2004; 110: 3599—3603.
27. Sabatier F., Darmon P., Hugel B. et al. Type 1 and type 2 diabetic patients display different patterns of cellular microparticles. Diabetes 2002; 51: 2840—2845.
28. Bernal-Mizrachi L, Jy W., Fierro C. et al. Endothelial microparticles correlate with high-risk angiographic lesions in acute syndrome. Int J Cardiol 2004; 97: 439—446.
29. Koga H., Sugiyama S., Kugiyama K. et al. Elevated levels of VE-Cadherin-positive endothelial microparticles in patients with type 2 diabetes mellitus and coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 1622—1630.
30. Werner N., Wassmann S, Ahlers P. et al. Circulating CD31+/An-nessin V+ apoptotic microparticles correlate with coronary endothelial function in patients with coronary artery disease. Arterio-scler Thromb Vasc Biol2006; 26: 112—116.
31. Brodsky S. V., Zhang F., Nasjletti A., Goligorsky M.S. Endothelium-derived microparticles impair endothelial function in vitro. Am J Physiol Circ Heart Physiol 2004; 286: H1910—H1915.
32. Cheitlin M.D. Erectile dysfunction. The earliest sign of generalized vascular disease? J Am Coll Cardiol 2004; 43: 185—186.
33. Blumentals W.A., Gomez-Caminero A., Joo S., Vannapagari V. Should erectile dysfunction be considered as a marker for acute myocardial infarction? Int J Imp Res 2004; 16: 350—353.
34. Гамидов C.И., Овчинников Р.И., Попова А.Ю. Эректильная дисфункция у больных с метаболическим синдромом. Врач 2012; 6: 40—44.
35. Калинченко С.Ю., Козлов Г.И. Эректильная дисфункция у больных сахарным диабетом. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение. Пособие для врачей. М 2003.
36. Hermans M.P., Ahn S.A., Rousseau M.F. Erectile dysfunction, microangiopathy and UKPDS risk in type 2 diabetes. Diabetes Metab 2009; 35 (6): 484—489.
37. Klein R, Klein B.E., Lee K.E. et al. Prevalence of self-reported erectile dysfunction in people with long-term IDDM. Diabetes Care 1996; 19: 135—141.
38. El-Sakka A.l., Tayeb K.A. Erectile dysfunction risk factors in noninsulin dependent diabetic Saudi patients. J Urol 2003; 169: 10 43—1047.
39. Есауленко Д.И., Роживанов Р.В., Калинченко С.Ю. Эректильная дисфункция как одно из проявлений декомпенсации сахарного диабета. Сахарный диабет 2005; 1: 32—33.
40. Seidell J.C., Bjorntorp P., Sjostrom L. et al. Visceral fat accumulation in men is positively associated with insulin, glucose, and C-peptide levels, but negatively with testosterone levels. Metabolism 1990; 39 (9): 897—901.
41. Jensen T.K., Andersson A.M., Jorgensen N. et al. Body mass index in relation to semen quality and reproductive hormones among 1,558 Danish men. Fertil Steril 2004; 82 (4): 863—870.
42. Gapstur S.M., Gann P.H., Kopp P. et al. Serum androgen concentrations in young men: a longitudinal analysis of associations with age, obesity, and race. The CARDIA male hormone study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2002; 11 (10 Pt 1): 1041—1047.
43. Allen N.E., Appleby P.N., Davey G.K., Key T.J. Lifestyle and nutritional determinants ofbioavailable androgens and related hormones in British men. Cancer Causes Control 2002; 13 (4): 353—363.
44. Svartberg J., von Muhlen D., Schirmer H. et al. Association of endogenous testosterone with blood pressure and left ventricular mass in men. The Tromso Study. Eur J Endocrinol 2004; 150 (1): 65—71.
45. Svartberg J., von Muhlen D., Sundsfjord J. et al. Waist circumference and testosterone levels in community dwelling men. The Tromso Study Eur J Epidemiol 2004; 19 (7): 657—663.
46. Pasquali R., Casimirri F., Cantobelli S. et al. Effect of obesity and body fat distribution on sex hormones and insulin in men. Metabolism 1991; 40 (1): 101—104.
47. Laaksonen D.E., Niskanen L., Punnonen K. et al. Sex hormones, inflammation and the metabolic syndrome: a population-based study. Eur J Endocrinol 2003; 149 (6): 601—608.
48. Kalyani R.R., Dobs A.S. Androgen deficiency, diabetes, and the metabolic syndrome in men. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2007; 14 (3): 226—234.
49. Corona G., Mannucci E, Petrone L. et al. Association of hypogonadism and type II diabetes in men attending an outpatient erectile dysfunction clinic. Int J Impot Res 2006; 18 (2): 190—197.
50. Corona G., Mannucci E., Schulman C. et al. Psychobiologic correlates of the metabolic syndrome and associated sexual dysfunction. Eur Urol 2006; 50 (3): 595—604.
51. Corona G., Mannucci E, Petrone L. et al. NCEP-ATPIII-defined metabolic syndrome, type 2 diabetes mellitus, and prevalence of hypogonadism in male patients with sexual dysfunction. J Sex Med 2007; 4: 1038—1045.
52. Tsao C.W., Hsu C.Y., Chou Y.C. et al. Is obesity correlated with sexual function in young men? J Androl 2009; 32 (4): 275—279.
53. Isidori A.M., Caprio M, Strollo F. et al. Leptin and androgens in male obesity: evidence for leptin contribution to reduced androgen levels. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84 (10): 3673—3680.
54. Hammoud A.O., Gibson M, Peterson C.M. et al. Obesity and male reproductive potential. J Androl 2006; 27 (5): 619—626.
55. Kokkoris P., Pi-Sunyer F.X. Obesity and endocrine disease. Endocrinol Metab Clin North Am 2003; 32 (4): 895—914.
56. Попова А.Ю. Клиническая эффективность лечения эрек-тильной дисфункции у больных ожирением: Автореф. дис. ... канд. мед наук. М 2007; 1—20.
57. Rosmond R., Wallerius S., Wanger P. et al. A 5 year follow-up study of disease incidence in men with an abnormal hormone pattern. J Intern Med 2003; 254: 386—390.
58. Gunduz M.I., Gumus B.H., Sekuri C. Relationship between metabolic syndrome and erectile dysfunction. Asian J Androl 2004; 6: 355—358.
Поступила 25.04.2013
